|
Avant-propos
rappel historique
situation actuelle en Europe et
en France
Un parcours coordonné de l’offre de soins
Une nouvelle convention nationale
des médecins
Le médecin traitant – 1er
recours
Le médecin correspondant –
2ème recours
Le dossier médical personnel (DMP)
Le crédit d’impôt
Les dispositions relatives à l’équilibre financier
rationaliser et améliorer l’offre
de soins :
responsabiliser les assurés
augmenter les recettes
1erconstat : une tendance
encourageante
La nouvelle organisation de l’assurance maladie
l’implication accrue du Parlement
le pouvoir renforcé de la CNAMTS
les Conseils des CPAM : du
pouvoir de gestion au rôle d’orientation
la coordination des régimes :
l’UNCAM
l’association des organismes
complémentaires : l’union nationale des organismes complémentaires
d’assurance maladie (UNOCAM)
l’évaluation des prestations,
actes et produits par la haute autorité de santé (HAS)
la politique hospitalière et les
systèmes d’information
les missions régionales de santé
publique (MRS) en attendant les agences régionales de santé publique (ARS)
Avant-propos
Rappel historique
La «Sécurité Sociale» a 60 ans : fondée par
cet ancien résistant des Forces françaises libres Pierre Laroque qui en
fut directeur de 1944 à 1953 et Paul Marcel, les
ordonnances des 4 et 16 octobre 1945 jettent les bases de la sécurité
sociale et seront complétées par les lois d’août et d’octobre 1946.
Son financement repose sur des cotisations employeurs/salariés.
Les difficultés récurrentes lors de conjonctures économiques difficiles
ont conduit à créer la contribution sociale généralisée
(CSG). Le déficit continuant de s’aggraver, il est créé la contribution
pour le remboursement de la dette sociale (CRDS).
Le « Plan JUPPE » est mis en place avec
les ordonnances d’avril 1996 :
- l’Etat engage une politique contractuelle avec les organismes d’assurance
maladie concrétisée par la signature de conventions d’objectifs et de
gestion (COG)
Situation actuelle en Europe et en France
la plupart des pays européens ont engagé
une réforme, compte tenu :
quatre types principaux d’organisation apparaissent en Europe :
- le système « Bismarkien » basé sur des cotisations (en
Allemagne, en France et en Belgique)
- le modèle des pays nordiques où l’assurance maladie
est financée par un impôt prélevé à la source (début de privatisation
de l’assurance maladie en Norvège)
- Les Pays-Bas et la Suisse où le système privé est en vigueur avec
mise en concurrence et déremboursement des soins.
Anoter que près de 50 millions de personnes sont sans couverture sociale
aux U.S.A.
la protection sociale dans l'Union Européenne
Lors de l'élaboration du Traité de Rome, l'ambition d'une
harmonisation des systèmes sociaux n'était pas absente des
préoccupations, mais dans les faits l'Union Européenne a
progressivement aboandonné cette idée pour celle de la libre
circulation des personnes et des services, condition nécessaire
à la réalisation du marché unique.
La santé fait son entrée dans l'acte unique de 1987, confirmé
par le traité de Maastricht en 1992 et développé
dans l'article 152 du traité d'Amsterdam de 1997. L'article 137.1
de ce traité précise que "la communauté soutient
et complète l'action des états membres" en matière
de protection sociale.
Le traité de Nice a, en 2001, posé le principe de la liberté
pour les Etats de définir les principes fondamentaux de leur système
de sécurité sociale. Ce principe n'est pas démenti
par le texte du traité
établissant une constitution pour l’Europe dont l'article III.278
garantit "un niveau élevé de protection de la santé
humaine".
Des limites à l'intervention communautaire sont par conséquent
posées et les mesures d'encouragement et de coordination revêtent
alors un caractère complémentaire. Elles servent à
renforcer la coopération entre les Etats membres, et non pas à
harmoniser les systèmes nationaux.
l’assurance maladie en France
Le constat fin 2003 fait apparaître la plus forte dégradation financière
de l’histoire de la sécurité sociale selon la Cour des comptes.
Les dépenses sont en forte croissance depuis 1998 avec une accélération
plus soutenue en 2002 :
- Doublement en 10 ans de la consommation en soins de ville avec +
7% de 2001 à 2002 et augmentation de + 70% des dépenses en matière
de médicaments.
- Le budget de la sécurité sociale est supérieur au budget de l'Etat
(300 milliards d’euros contre 280) mais son déficit de 3% lui est inférieur
(20%).
haut de page
La nouvelle
convention nationale des médecins négociée par l’union nationale des
caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les représentants de trois organisations
syndicales (CSMF, SML et Alliance) est entrée en vigueur le 12 janvier
2005.
La convention instaure pour la 1ère fois un parcours coordonné
de soins. La mise en place d’un parcours coordonné des soins est assurée
par le médecin traitant sur la base du dossier médical personnel.
généraliste ou spécialiste
Le médecin traitant est librement choisi par l’assuré plus généralement
auprès d’un médecin généraliste mais peut l’être aussi auprès d’un spécialiste.
Il prend le relais du dispositif du médecin référent dont les contrats
perdureront jusqu’à la fin 2005.
formulaire de choix du médecin traitant
Le choix s’effectue via un formulaire qui devra être remis à la
Caisse de rattachement (CPAM, MSA, CMR) au plus tard le 1er
juillet 2005.
Au niveau national : 12 millions de formulaires ont été
reçus fin mai 2005 soit 31,5 % des 38 millions de formulaires transmis
aux assurés de plus de 16 ans. 96% des assurés ont choisi un médecin
généraliste.
accès spécifique
L’assuré est fortement incité à consulter en premier recours son médecin
traitant sauf dans les cas prévus en accès spécifique (pédiatre, gynécologue,
ophtalmologue, psychiatre et neuropsychiatre).
L’éloignement lors d’un déplacement et l’urgence sont également considérés
comme étant en accès spécifique.
Le passage par le médecin traitant n’est pas nécessaire dans le cadre
d’un plan de soins itératifs (lorsque le traitement et le suivi ne sont
plus de la compétence du médecin traitant) ou d’un protocole de soins
de longue durée.
incitation aux soins coordonnés
L’absence de médecin traitant au 01/07/05 ou l’accès direct à un spécialiste
hors accès spécifique, plan de soins ou protocole sera sanctionné par :
- une autorisation de dépassement des tarifs opposables pour les spécialistes
conventionnés (plafonné à 17.5% de l’acte dans la limite de 32€).
augmentation de la rémunération
Le médecin traitant bénéficie d’une rémunération spécifique de 40€ par
an par patient en affection longue durée (ALD).
La consultation est majorée de 5€ pour les consultations des nourrissons
de 0 à 24 mois.
Le médecin traitant placé au cœur du dispositif va pouvoir orienter le
patient en s’appuyant sur un réseau de professionnels de santé.
Il contribue à la continuité des soins en l’orientant en général vers
un spécialiste appelé médecin correspondant.
répond aux sollicitations du médecin traitant et l’informe
Le médecin correspondant participe à la protocolisation des soins des
patients en affection de longue durée et tient informé le médecin traitant
de ses constatations et des résultats des examens qu’il pratique.
augmentation de la rémunération
En tant que consultant (avis ponctuels demandés par le médecin traitant
dans l’hypothèse ou la consultation est sans soins) : il cote la
C2 (15€). Il s’agit de la pérennisation d’une mesure déjà existante.
En dehors de ces avis, il applique une majoration de coordination de 2
€ à chacune de ses consultations.
La coordination des soins nécessite la mise en place d’un outil sécurisé
accessible à tous : le dossier médical personnel.
optimiser le parcours de soins
Le dossier médical personnel doit permettre un parcours de soins optimal,
l’absence d’actes redondants, la diminution des interactions médicamenteuses
et le partage de l’information entre tous les professionnels de santé.
assurer le secret médical
Le secret médical est préservé puisque l’accès s’effectue via un code
pour l’assuré et via la carte vitale II et la carte professionnelle de
santé (CPS) pour le médecin.
La liberté de l’assuré est respectée car l’accès au DMP ne peut se faire
sans son accord.
incitation à l’accès au DMP
Néanmoins le professionnel devra indiquer pour la prise en charge du
remboursement s’il a été en mesure d’accéder au DMP.
restriction de l’accès au DMP
Son accès est interdit par la loi aux médecins du travail et des assurances
privées, aux organismes complémentaires et à la police.
L’accès aux soins est renforcé par la loi au travers du crédit d’impôt.
en remplacement de l’aide à la mutualisation (AMUT)
Le crédit d’impôt remplace l’aide à la mutualisation (AMUT) et porte
le seuil de dépassement de la couverture maladie universelle complémentaire
(CMUC) de 10% à 15%.
de nouveaux bénéficiaires
Le crédit d’impôt devient donc accessible aux bénéficiaires du minimum
vieillesse et de l'allocation pour hadulte handicapé (plafond égalà
7194 € par an pour une personne seule) qui étaient exclus de l’aide à
la mutualisation.
Toutefois le coût moyen d’une complémentaire (de 260 € à 800 € selon
l’âge) reste cependant, à égalité de couverture de risque, élevé par rapport
aux aides accordées.
Les contrats peuvent être souscrits auprès de tous les organismes complémentaires,
contrairement à l’AMUT qui ne pouvait être proposé qu’aux organismes
complémentaires éligibles à la CMUC.
Le crédit d’impôt constitue cependant une avancée sociale, par l’ouverture
à de nouveaux bénéficiaires estimés à plus de 300 000 au niveau
national, ce qui porterait à 2 millions le nombre total de bénéficiaires
potentiels.
haut de page
La mise en place de la réforme doit générer 15 Milliards d’euros d’économies
en 2007.
Les mesures générales s’articulent autour de trois objectifs .
la maîtrise médicalisée (3,5 Mds)
Mise en place du parcours coordonné de l’offre de soins (médecin traitant,
correspondant et dossier médical personnel) ainsi que la mise en place
de référentiels de bonne pratique auprès des professionnels de santé.
le médicament générique(2,3 Mds)
développement du médicament générique, en effet en avril 2004 il ne représentait
que 6% des ventes en officines alors qu’il représente 30% en Allemagne
et 50% en Angleterre.
la gestion hospitalière (1,6 Mds)
développement d’une politique d’achats groupés afin d’abaisser les coûts
(papier, matériel informatique…)
un contrôle ciblé des arrêts de travail (800 Millions)
renforcement des contrôles des arrêts de travail (court et moyenne durée)
auprès des assurés comme des prescripteurs.
la reprise de la dette (1,1 Mds)
depuis 1996 la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) a remboursé
18 Mds sur les 101 Mds de dettes au 31/12/2004. Le mandat de la CADES
est prorogé jusqu’au remboursement total de la dette.
le recours contre tiers et les gains de productivité (500 Millions)
Il s’agit de mieux identifier les accidents pour lesquels un tiers est
responsable. Cette disposition permet à l'Assurance Maladie de récupérer
auprès du responsable de l'accident (ou de son assureur) les sommes correspondant
aux prestations versées aux victimes.
Les gains de productivité concernent uniquement une diminution des coûts
de gestion à la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
salariés (CNAMTS).
versement d’1 euro
à chaque consultation hors hospitalisation, pour les actes de radiologie
et de biologie (en sont dispensés les bénéficiaires de la couverture maladie
universelle (CMU) et de l’aide médicale Etat (AME), les femmes enceintes
de plus de 6 mois et les jeunes de moins de 16 ans). Le versement sera
limité à 50 € maximum sur l’année.
revalorisation du forfait hospitalier
revalorisation de 1 € par an pendant 3 ans, le forfait hospitalier est
donc porté à 14€ pour l’année 2005.
lutte contre les fraudes et les abus
Intensification de la lutte contre les fraudes et les abus en matière
d’arrêt de travail. Un contrôle approfondi des arrêts de travail de courte
et moyenne durée est effectué à l’encontre des assurés et des prescripteurs.
relèvement de la contribution sociale généralisée (CSG)
participation des entreprises
hausse de la participation des entreprises par le biais d’une contribution
additionnelle à la contribution sociale de solidarité (C3S) égale à
0.03% du chiffre d’affaires.
participation de l’Etat
participation de l’Etat par le reversement à l’assurance maladie d’une
partie des droits du tabac.
Les dépenses maladie du régime général n'ont augmenté que de 3,5 % sur
les quatre premiers mois de l'année par rapport à la même période de 2004
(source CNAMTS). La diminution des dépenses de santé se poursuit. A la
fin mars 2005, les dépenses avaient augmenté de 3,8 % faisant suite à
une hausse de 3,9 % en février et de 5,8 % en janvier.
Les soins de ville progressent de 2 %.
haut de page
création d’un comité d’alerte
un comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie
placé auprès de la commission des comptes de la Sécurité sociale transmet
chaque année un rapport au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales
sur l’évolution des dépenses.
mise en place d’une mission parlementaire
La loi du 13 août (articles 38, 39 et 40) a donné aux commissions de
l’Assemblée Nationale et du Sénat la possibilité de créer une mission
permanente d’évaluation et de contrôle des lois de finances.
la loi organique relative aux lois de finances de la Sécurité sociale
«LOLFSS » introduit une démarche « objectifs-résultats »
dans le prolongement des contrats d’objectifs et de gestion (COG). Elle
vise à instaurer un débat sur la loi de financement de la Sécurité
sociale et l’équilibre de chacune des branches.
Le directeur, également directeur de l’union nationale des Caisses d’assurance
maladie (UNCAM regroupant : CNAMTS, CANAM,CCMSA) voit ses prérogatives
renforcées :
- Il nomme les directeurs des CPAM, CTI, UGECAM, URCAM; l'ensemble
constituant le réseau de l'assurance maladie.
- Il exerce un contrôle sur les décisions des conseils et des directeurs
: pouvoir de suspension ou d'annulation.
Le rôle des DRASS en matière de tutelle est cependant maintenu :
Le conseil d'administration devient le conseil, alors qu’il avait précédemment
pour rôle de régler les affaires de l'organisme, il arrête maintenant
ses orientations, s'assure de leur mise en œuvre et évalue les résultats
au regard des objectifs. Le conseil se voit enrichi de représentants
de plusieurs institutions œuvrant quotidiennement dans le domaine de
la santé, tous ses membres ayant dorénavant voix délibérative. Les représentants
des salariés sont en nombre égal aux représentants des employeurs et la
mutualité y est représentée.
sur proposition du directeur, le conseil arrête :
- les objectifs poursuivis pour améliorer la qualité de service rendu
à l’usager les axes de la politique de communication à l’égard des assurés
sociaux et des professions de santé
mais aussi de définir :
il conserve :
un droit d'opposition sur les budgets, la nomination du directeur et
de l'agent comptable (vote à la majorité des 2/3)
sont supprimés :
- Le pouvoir de désignation des directeurs et agents-comptables; ce
dernier est désormais confié au directeur général de la CNAMTS
subsistent :
La Commission de recours amiable CRA (obligatoire) et la commission
d'action sanitaire et sociale
sont créées :
- la commission santé-Prévention, gestion du risque, ou santé publique
selon les CPAM
- la commission chargée de donner un avis aux manquements aux règles
tant de la part des assurés que des établissements et des professionnels
de santé
Dirigée par le directeur général de la CNAMTS, l'UNCAM coordonne l’action
des trois régimes d’assurance maladie, négocie la convention médicale
et détermine les tarifs de remboursement.
Chargée de donner des avis, elle n’est cependant pas signataire de la
convention médicale et n’a pas été consultée.
Les organismes complémentaires pourront prendre part aux contrats passés
entre les URCAM et les réseaux de professionnels de santé.
Elle a pour rôle l'évaluation régulière du service attendu des produits,
des actes ou prestations de santé et du service rendu pour un objectif
de qualité.
Le conseil de l'hospitalisation
Il contribue à l'élaboration de la politique de financement des établissements
de santé ainsi qu'à la détermination et au suivi de la réalisation des
objectifs de dépenses relatives aux frais d'hospitalisation.
Il devra être saisi pour recommandation avant toute décision gouvernementale
sur la politique de financement des établissements de santé.
l' institut des données de santé
Il a pour mission de veiller à la qualité des systèmes d'informations
utilisés pour la gestion du risque maladie et au partage des données en
respectant l'anonymat.
l'observatoire des risques médicaux
Il recueille les données relatives aux accidents médicaux, affections
iatrogènes et infections nosocomiales.
la mission régionale de santé publique
- l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de
santé, (en lien avec le schéma régional d'organisation sanitaire et
sociale(SROSS), il n'y a plus de décret zonage, les MRS
déterminent elles mêmes les critères)
- la permanence des soins pour laquelle le préfet conserve l'autorité
(arrêté après avis du Comité Départemental de l'aide médicale urgente
:CODAMU), les MRS en fixent les orientations
Le décret en conseil d'état est minimaliste pour laisser aux institutions
le soin de fixer leurs règles d'organisation, la loi prévoit également
l'expérimentation d'ARS,projet de décret relatif aux groupements régionaux
territoriaux de santé publique (grsp-grst).
haut de page
|
