Les recours des assurés sociaux et des bénéficiaires de prestations sociales

La saisine du conciliateur

La loi du 13 août 2004 a prévue la mise en place d'un conciliateur au sein des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM)

Le conciliateur sera donc plus particulièrement saisi sur les sujets qui ne relèvent pas du pré-contentieux (saisine de la commission de recours amiable) et du contentieux (saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale, de la cour d'appel ou de la cour de cassation).
il peut s'agir du domaine des relations entre la caisse et l'usager (fonctionnement de la caisse et ses conséquences sur le public), des relations avec le service médical ou le service rendu aux professionnels de santé relevant de la caisse et des relations des assurés avec les médecins dans le cadre prévu par la convention médicale.

Le conciliateur n'a pas de pouvoir de décison. Il émet des avis, propose des solutions et cherche à trouver des compromis, que ce soit dans les relations des usagers avec leur caisse ou des assurés avec les médecins.

La saisine du conciliateur ne suspend pas les délais du recours pré-contentieux ou contentieux. En revanche, la saisine d'une juridiction éteint la procédure de conciliation.

Le contentieux général de la sécurité sociale

 L'application de la législation sociale par les organismes de la protection sociale (Caisses d'Assurance Maladie, Caisses d'Allocation Familiales, Caisses de Retraites, URSSAF.) peut donner lieu à des litiges relevant du contentieux général :

• contestation du refus d'une prestation ou de son montant :

Un exemple « contestation par un allocataire en cas de refus par la CAF de l'allocation de rentrée scolaire, compte tenu des ressources »

• contestation d'une décision de récupération d'un indu :

Un exemple »récupération par la caisse d'allocations familiales d'une allocation logement indûment perçue compte tenu d'un changement dans la situation de l'intéressé »

• contestation de majoration de cotisation 

Un exemple » contestation d 'une majoration  de retard pour paiement tardif, par un employeur, de ses cotisations »

L'assuré social, le bénéficiaire ou le cotisant peut alors s'adresser en pré-contentieux à la Commission de Recours Amiable (CRA). La procédure est simple et gratuite. Sa saisine  est obligatoire avant celle du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS).

La Commission de Recours Amiable est chargée de rechercher une solution amiable aux litiges entre l'organisme, les usagers, les employeurs et les différents tiers.

Lorsque l'assuré,  le bénéficiaire ou le cotisant n'a pas obtenu satisfaction, il dispose encore d'un recours juridictionnel devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS)  puis devant la cour d' appel, voire la cour de  cassation.

 Le contentieux technique de la sécurité sociale

 Le litige peut également concerner une difficulté  d'ordre technique ou médical : taux d'invalidité, incapacité permanente, inaptitude au travail, ou encore une décision de la Commission des droits et de l'Autonomie des Personnes Handicapées - CDAPH (carte d'invalidité, orientation en établissement spécialisé..).

L'assuré ou  le bénéficiaire peut alors saisir :

• soit la Commission de Recours Amiable dans un premier temps,

• soit directement le Tribunal du Contentieux de  l'Incapacité - TCI , dont le siège est à nantes (le secrétariat est assuré par un agent de la DRASS)

Voir l'annuaire des organismes de sécurité sociale des Pays de la Loire.

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